Test Page

1/2 Gegevens aanvrager
2/2 Persoon waarvoor struikelsteen wordt aangevraagd

Gegevens aanvrager

Voornaam

Naam

Straat

Nummer

Postcode

Gemeente

Telefoon- of gsm-nummer

E-mailadres

Persoon waarvoor struikelsteen wordt aangevraagd

Voornaam

Naam

Geboortedatum (of geboortejaar)

Deportatie- of arrestatiedatum

Datum en plaats van overlijden

Laatste woon- of verblijfplaats (adres)

Band met aanvrager

Waarom deze persoon een struikelsteen verdient

Ik, nabestaande van de persoon waarvoor de aanvraag wordt ingediend, geef toestemming om de persoonsgegevens van het slachtoffer te vermelden op de struikelsteen.

Ik bevestig dat ik het reglement heb gelezen en aanvaard het.

Kunnen we iets verbeteren aan deze pagina? Laat het ons weten